Confezionamento di Neovescica Ortotopica

Significa che la vescica originale, ossia l'organo preposto ad immagazzinare l'urina prodotta dai reni e ad espellerla periodicamente e volontariamente attraverso l'uretra (il canale che mette in comunicazione la vescica con l'esterno) è stata rimossa a causa di una malattia non altrimenti curabile e che si è dovuto provvedere alla sua sostituzione mediante un "surrogato" (neo-vescica).

Per rimpiazzare la vescica rimossa, si utilizza comunemente un'ansa di intestino tenue (la parte più lunga dell'intestino, che va dallo stomaco al cieco: essa è lunga circa 6 metri) prelevata a poca distanza dal cieco. La lunghezza totale di intestino utilizzata è in genere di 45-60 cm e generalmente non influisce sulla funzione globale dell'intestino, la cui continuità viene ristabilita al di sopra dell'ansa prelevata.

L'ansa isolata, di cui si è mantenuta intatta la vascolarizzazione, viene completamente aperta lungo il suo margine antimesenterico (linea tratteggiata nella figura) e viene in seguito modellata a formare una nuova vescica (neo-vescica) di configurazione approssimativamente sferica. Questa manovra si rende necessaria sia per aumentare la capacità del neo-serbatoio urinario, sia per eliminare l'attività autonoma della muscolatura intestinale e cercare di garantire la massima continenza possibile, mettendo oltretutto l'apparato urinario alto (i reni) al riparo dall'instaurarsi di pressioni eccessive entro il serbatoio urinario. Alla neo-vescica così costituita vengono collegati i due ureteri e la parte più declive di essa viene collegata con l'uretra, di cui si è avuto cura di conservare il meccanismo muscolare (sfintere striato) che garantirà la futura continenza urinaria.

Questi sono in sintesi i passaggi dell'intervento di creazione di una nuova vescica ortotopica (conservante cioè la stessa posizione della vescica originaria) mediante un'ansa intestinale. Sono possibili molte varianti tecniche riguardo il tipo di ansa intestinale usata (è possibile anche utilizzare l'intestino crasso, cioè il colon), sia la forma che viene data alla stessa, sia la maniera di collegare gli ureteri, ma i principi informatori di questa complessa chirurgia ricostruttiva restano fondamentalmente gli stessi.

Come si può ben capire, si tratta di un intervento complesso, che tuttavia è in genere ben sopportato dal paziente, purché egli sia in discrete condizioni generali e senza controindicazioni di ordine generale o locale, che vengono accuratamente valutate dall'urologo e dall'anestesista prima dell'intervento.
Il paziente deve comunque esigere sempre una discussione dettagliata con il chirurgo che lo sottoporrà all'intervento per farsi spiegare chiaramente il tipo di operazione cui sta andando incontro. Questo è da un lato un diritto fondamentale del paziente e dall'altro un preciso dovere del medico, anche a salvaguardia del suo operato.
L'operazione viene naturalmente condotta in anestesia generale (di questo argomento comunque è bene parlare con il medico anestesista durante la visita anestesiologica che sempre precede l'intervento) ed ha una durata complessiva oscillante tra le 4 e le 5 ore, di cui un paio sono dedicate al tempo demolitivo preliminare (ablazione della vescica unitamente alla prostata ed alle vescicole seminali nel maschio ed all'utero ed agli annessi nella femmina e rimozione di tutti i linfonodi regionali) e le rimanenti al confezionamento della neo-vescica ed alla sutura delle incisioni parietali.
I primi 5-6 giorni vengono generalmente trascorsi nel reparto di terapia sub-intensiva post-operatoria situato al terzo piano della Clinica Urologica, nelle immediate adiacenze del complesso operatorio. Si tratta di un reparto che presenta molti vantaggi per il paziente ed alcuni comprensibili svantaggi. Tra i vantaggi ricordiamo un'assistenza molto qualificata da parte di personale infermieristico specializzato nell'assistenza al paziente recentemente operato, la possibilità di un monitoraggio continuo dei principali parametri vitali etc. Tra gli svantaggi vi è l'impossibilità di essere assistiti in maniera continuativa da un parente o amico. L'accesso è comunque consentito (con alcune precauzioni anti-infettive, quali quella di indossare un camice sopra i vestiti) una volta al giorno, dalle ore 17.00 alle ore 19.00, a non più di una persona per volta.
Il Capo-Sala del Reparto di terapia sub-intensiva post-operatoria della Clinica Urologica, e tutto il Personale, che si avvicenderà in turni (due diurni ed uno notturno) saranno comunque ben disponibili a parlare con Voi per spiegarvi altri dettagli e fornirvi ulteriori chiarimenti sulle modalità pratiche di ammissione ed accesso al reparto. (p. es.: "mi devo portare appresso tutta la roba che avevo al piano?" etc.)

Al risveglio dalla Sala Operatoria si ritroverà con alcuni tubicini, che, pur causando un modesto impaccio (è comunque possibile muoversi abbastanza liberamente, facendo un minimo di attenzione) servono a tenere al riparo le suture sino a guarigione e ad assicurare un decorso post-operatorio più confortevole e senza dolore.

Per assicurare un sufficiente apporto di liquidi ed elettroliti, per veicolare farmaci e per dare un certo apporto calorico ci si serve dell'infusione per via venosa. Poiché i liquidi vanno somministrati continuativamente nell'arco delle 24 ore e poiché alcuni di essi sono irritanti per le piccole vene periferiche, ci si serve di solito di una vena centrale (vena giugulare o succlavia), che viene incannulata dal medico anestesista una volta indotta l'anestesia, per cui la manovra non comporta alcun dolore al paziente. Il catetere venoso centrale non causa alcun fastidio e viene rimosso dopo circa una settimana, in maniera assolutamente indolore.

Dopo due-tre giorni è previsto che il paziente venga aiutato ad alzarsi ed a sedersi accanto al letto. Progressivamente può quindi fare brevi passeggiate e trascorrere sempre più tempo alzato.

L'alimentazione per bocca inizia in genere il giorno dopo il passaggio di gas intestinali. Occorre però essere molto cauti all'inizio e riprendere ad alimentarsi in maniera molto graduale. Per i primi due tre giorni è opportuno limitarsi ad una dieta semiliquida. Per esempio, una tazza scarsa di thè zuccherato al mattino, cui a partire dal secondo giorno di ripresa dell'alimentazione possono essere aggiunti uno o due biscottini finemente sminuzzati. Ideali sarebbero i biscotti tipo prima infanzia (Plasmon o similari). A mezzogiorno un omogeneizzato di carne od un pò di brodo con pochissima pastina ed un omogeneizzato di frutta. Alla sera idem o yogurt magro.

Dopo la ripresa completa del transito intestinale con passaggio di feci, che in genere avviene verso la 5°-7° giornata, spontaneamente o dopo clisma evacuativo a bassa pressione, è possibile aumentare gradualmente l'alimentazione fino ad arrivare nel giro di 7-10 giorni ad un'alimentazione normale. Occorre comunque evitare pasti abbondanti, cibi che facciano massa, come legumi o pasta in abbondanza o frutta. Da evitare anche alimenti particolarmente grassi.

La permanenza al reparto di terapia sub-intensiva si protrae in genere, per questo di intervento, attorno alla settimana. Permanenze superiori possono essere decise in rapporto all'andamento del decorso post-operatorio.

Nella 7°-8° giornata post-operatoria viene effettuato un controllo radiologico degli splint (tubicini ureterali). Se tutto va bene, essi vengono rimossi nei giorni successivi.

Dopo qualche giorno dalla rimozione degli splint viene effettuata una ecografia renale per verificare che non vi sia dilatazione eccessiva delle cavità renali.

Nella 14°-16° giornata si effettua un controllo radiologico attraverso il catetere vescicale, per verificare l'integrità delle suture della neo-vescica. Se è tutto in ordine, il catetere vescicale viene rimosso il giorno stesso o quello successivo.

Appena rimosso il catetere, in genere la continenza urinaria non è perfetta. Infatti, stando in posizione eretta si perde una quantità più o meno abbondante di urina, a tipo sgocciolio semicontinuo. In posizione sdraiata la continenza è invece buona. Occorre tuttavia non scoraggiarsi e sapere che entro un paio di settimane in genere la continenza durante il giorno diviene pressoché perfetta. Può aiutare a recuperare la continenza l'apprendimento di alcune tecniche di riabilitazione del piano perineale, che vengono in genere insegnate al paziente prima della dimissione, presso l'ambulatorio di urodinamica, da parte di personale paramedico competente.

Generalmente il paziente, appena tolto il catetere, ha paura della perdita di urina e tende a mascherarne gli effetti ricorrendo a pannoloni. Questo può andare bene per i primi due-tre giorni. Dopo di che è molto meglio ricorrere a dei pannolini tipo assorbenti mestruali femminili, che debbono sì essere cambiati spesso, ma consentono al paziente di rendersi conto della quantità di urina che si perde e dei progressi che si fanno giorno per giorno. Il recupero precoce della continenza dipende in gran parte dalla tenacia e dalla volontà di collaborazione del paziente!

La notte, invece, per i primi tempi la perdita di urina è la regola. Infatti, il sonno attenua la vigilanza dei delicati meccanismi preposti alla continenza e fa sì che si verifichino delle "fughe" di urina in tutto e per tutto simili a quelle riscontrabili nel bambino piccolo che "bagna il letto". Esse si verificano ogni volta che la neo-vescica raggiunge un determinato riempimento e sono vieppiù facilitate dal fatto che durante le ore notturne, a causa di complessi meccanismi fisiopatologici, i reni producono una maggior quantità di urina ed inoltre si verifica un passaggio di liquidi dal sangue verso la neo-vescica, favorendone il rapido riempimento e quindi la tracimazione attraverso l'uretra, superando la "diga" dello sfintere uretrale esterno, il cui tono è attenuato dal sonno profondo.

Pertanto, per ovviare a questo inconveniente o ci si attrezza con condom forati collegati ad una sacca di raccolta urinaria o, passati i primi tempi ed allorché la neo-vescica ha conseguito una certa capacità, si punta la sveglia e ci si alza ogni 4-5 ore per svuotare la neo-vescica. In questo modo, dopo tre mesi dall'intervento, l'80% dei pazienti raggiunge anche la continenza urinaria notturna.

Lo stimolo urinario non è più quello abituale che si avvertiva prima dell'intervento poiché la neo-vescica non è innervata e non può pertanto trasmettere stimoli analoghi. Tuttavia, a poco a poco, il paziente impara a riconoscere quando la neo-vescica è piena, avvertendo un senso di tensione alla parte bassa dell'addome, che sostituisce lo stimolo tradizionale. Fino a che non si è appreso a riconoscere tale stimolo è bene che il paziente si rechi ad urinare ad intervalli fissi come per esempio ogni tre ore durante il giorno, inizialmente, spaziando via via sempre più gli intervalli tra una minzione e l'altra, se riesce a restare asciutto. È bene tuttavia che non vengano mai superate le sei ore tra una minzione e l'altra, in quanto un eccessivo riempimento della neo-vescica può essere dannoso, sia perché determina una eccessiva pressione sulle alte vie, sia perché favorisce il riassorbimento di elettroliti, che alla lunga possono causare degli squilibri metabolici. Occorre infatti considerare che la mucosa dell'intestino è ben diversa da quella della vescica normale, a differenza di questa che è impermeabile, consente il passaggio di soluti nei due sensi

Questa è la ragione per cui è bene effettuare una terapia profilattica con piccole dosi di alcalinizzanti come per esempio un cucchiaino da caffè raso due volte al giorno di bicarbonato di sodio o di citrosodina, sciolti in poca acqua. Nei pazienti ipertesi bisogna controllare frequentemente i valori pressori ed è bene sostituire il bicarbonato di sodio con il bicarbonato di potassio.

Occorre ricordare che la minzione non avviene più per contrazione attiva della vescica, ma per pressione esercitata sulla neo-vescica dall'aumento di pressione endoaddominale. In altre parole la neo-vescica si svuota non attivamente, ma come un sacchetto di plastica che venga schiacciato dall'esterno. In altre parole, è sempre bene sedersi al momento della minzione (anche i maschi!), cercare di rilasciare il piano perineale (ricordarsi quanto appreso dagli infermieri dell'ambulatorio di urodinamica) e ponzare con l'addome, eventualmente aiutandosi con la compressione manuale dell'addome dall'esterno. La minzione avviene per piccoli getti successivi e non con un unico flusso come prima ed è necessario un tempo maggiore per ottenere lo svuotamento della neo-vescica. Non abbiate fretta! Come dicono gli americani: prendetevi il vostro tempo! È molto, ma molto importante arrivare ad ottenere uno svuotamento completo della neo-vescica.

Nelle donne, lo svuotamento completo della neo-vescica è talora più difficile, per cui può rendersi necessario praticare di tanto in tanto degli autocateterismi evacuatori. La manovra è semplice e si impara molto facilmente. Occorre comunque dotarsi di un piccolo specchietto ma niente paura, vi verrà insegnata presso il nostro ambulatorio. Tale manovra non è né complicata, né dolorosa.

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